در راستای مأموریت‌های انستیتو پاستورایران در جهت کاستن از بار بیماری‌ها و تمرکز بر تحقیقات و خدمات بر روی بیماری‌های کمپلکس و بیماری‌های ژنتیک صعب‌العلاج، عمده فعالیت‌های آزمایشگاه مرجع کشوری تشخیص پیش از تولد تالاسمی و هموگلوبینوپاتی ها، بر روی بیماری‌های ژنتیکی شایع کشوری که برنامه‌های پیشگیری از آن‌ها در وزارت بهداشت در حال انجام است متمرکز است.

آزمایشگاه ژنتیک تشخیص قبل از تولد از سال 1376 ایجاد شده است. این آزمایشگاه به‌عنوان آزمایشگاه همکار اداره ژنتیک معاونت بهداشتی وزارت بهداشت، علاوه بر پذیرش خانواده‌های ناقل تالاسمی و انجام تشخیص قبل از تولد، نقش آموزش کارشناسان سایر آزمایشگاه‌های ژنتیک و انتقال تکنولوژی تشخیص قبل از تولد را بر عهده داشته است.

این آزمایشگاه در چند دوره اقدام به بررسی عملکرد آزمایشگاه‌های عضو شبکه تشخیص قبل از تولد کرده است. همچنین با همکاری مرکز مدیریت بیماری‌ها اقدام به تهیه راهنماها و دستورالعمل کشوری برای تشخیص قبل از تولد تالاسمی، هموفیلی، تحلیل عضلانی دوشن و فنیل کتونوری (PKU) کرده‌است. برای آشنایی بیشتر با فعالیت ها و خدمات این آزمایشگاه اداره روابط عمومی و امور بین الملل مصاحبه ای را با آقای دکتر مرتضی کریمی پور رئیس این آزمایشگاه انجام داده است که در زیر آمده است:

دکتر مرتضی کریمی پور عضو هیئت علمی بخش پزشکی مولکولی، پزشکی عمومی را در دانشگاه علوم پزشکی تهران و دکترای تخصصی بیوتکنولوژی پزشکی را در انستیتو پاستور ایران گذرانده است. ایشان از سال ۱۳۸۳ به عنوان عضو هیات علمی در بخش پزشکی مولکولی انستیتو پاستور ایران مشغول خدمت می باشد.

شیوع نسبتا بالای تالاسمی در کشور

کشور ما جزء کشورهایی است که روی کمربند تالاسمی قرار دارد و شیوع بیماری تالاسمی در ایران بالا است. شایع ترین بیماری ژنتیکی تک ژنی در کشور بیماری تالاسمی است که قبل از شروع برنامه کشوری پیشگیری از بروز بتا تالاسمی ماژور سالانه  حدود ۱۲۰۰ تا ۱۵۰۰ مورد تالاسمی ماژور در کشور به دنیا می آمدند. این بیماری از نظر نحوه توارث، اتوزومی مغلوب است؛ بنابراین اگر پدر و مادر هر دو ناقل باشند به احتمال ۲۵ درصد فرزندشان مبتلا خواهد شد. کشور ما مخصوصاً نواحی شمالی و جنوبی کشور روی کمربند تالاسمی قرار دارند. حدود ۱۰ درصد جمعیت در شمال و جنوب کشور، ناقل تالاسمی هستند، در کل کشور هم به طور متوسط ۴ تا ۵ درصد ناقلین تالاسمی وجود دارند؛ بنابراین وقتی این افراد با هم ازدواج میکنند به خصوص ازدواج فامیلی هم باشد، به هر حال اگر یک زوج ناقل باشند، ۲۵ درصد احتمال دارد هر کدام از بچه هایشان در هر بارداری مبتلا به تالاسمی ماژور بشود. بیماری تالاسمی ماژور بیماری است که معمولاً با کم خونی شدید خودش را نشان می‌دهد و چون مغز استخوان نمیتواند درست گلبولهای قرمز بسازد دائم حجم زیادی گلبول قرمز می سازد؛ این گلبول ها کارایی ندارند و نمی‌توانند اکسیژن را حمل کنند در نتیجه دائم شروع به فعالیت مغز استخوان می کنند که باعث اختلالات و عوارض گوناگونی در فرد می شوند. در بیمار مبتلا به تالاسمی ماژور، مغز استخوان بسیار فعال است، در صورت عدم درمان استخوان‌های آنها برآمده می‌شود، پوست قهوه‌ای می شود، زردی دارند، پوکی استخوان و مشکلات هورمونی هم وجود دارد. برای درمان بیماری هم تزریق مداوم خون و داروهایی که آهن را جذب می کند تجویز می شود. اخیراً ژن درمانی برای این بیماری در آمریکا مجوز گرفته است ولی در حدود 8/2 میلیون دلار برای هر بیمار هزینه دارد.

برنامه غربالگری تالاسمی در کشور

تا سال ۱۳۷۶ با توجه به برنامه هایی که بود برنامه غربالگری پیشگیری از بروز بتا تالاسمی ماژور اول به صورت پایلوت در چند استان کشور شروع شد و در همان سال برنامه کشوری آغاز شد. افرادی که ناقل تالاسمی هستند در حالت عادی هیچ علامتی ندارد و اصلاً قابل تشخیص نیستند و کم خونی هم ندارند و تشخیص آنها با آزمایشات خون شناسی و الکتروفورز هموگلوبین است؛ بنابراین فردی که ناقل تالاسمی مینور فقط در آزمایشات خون شناسی  شناسایی می شود. افرادی که ناقل تالاسمی مینور هستند دارای  یک ژن بتا گلوبین معیوب و یک ژن سالم هستند. افرادی که تالاسمی ماژور هستند هر دو ژن معیوب است.

از سال ۱۳۷۶ برنامه غربالگری کشوری پیشگیری از بروز تالاسمی ماژور در مرحله قبل از ازدواج در کشور راه اندازی شد. برنامه غربالگری به این صورت است که مرد و زنی که میخواهند ازدواج کنند معمولاً از نظر ناقل بودن تالاسمی هم بررسی می شوند. ابتدا مرد بررسی می‌شود، یک آزمایش خون ساده از وی گرفته می شود، اگر چنانچه شاخص های خونی مختل باشد و شک داشته باشیم به تالاسمی مینور، آن آزمایش خون شناسی را برای زن هم انجام می دهند، اگر آزمایش خون شناسی زن هم مختل بود، الکتروفورز هموگلوبین برای هر دو نفر انجام می‌شود و اگر تشخیص داده شود که اینها ناقل قطعی تالاسمی مینور هستند به آزمایشگاه ژنتیک برای بررسی جهش ها و انجام تشخیص قبل از تولد ارجاع داده می‌شوند. وقتی که زوج‌ها به آزمایشگاه ژنتیک ارجاع داده می‌شوند، آزمایشگاه جهش ژنتیکی که منجر به ناقل بودن تالاسمی شده است را بررسی می‌کند و بعد از اینکه جهش را به دست آوردد زمانی که زن می‌خواهد باردار شود به آنها اطلاع می دهند که هفته ۱۱ و ۱۲ بارداری مجددا مراجعه نمایند و نمونه جنین گرفته می شود تا ببینیم وضعیت جنین به چه صورت است. بنابراین سه حالت پیش می آید: جنین فقط جهش پدر یا مادر را گرفته است، یا جهش هر دو را و یا فقط ژنهای سالم پدر و مادر را دریافت کرده است. در حالت اول جنین مینور و شبیه پدر و مادر است و نیز در حالتی که ژنهای سالم را دریفت می کند نرمال است و  نیاز به اقدام خاصی نیست.  اگرجنین هر دو جهش را بگیرد مبتلا به تالاسمی ماژور است که اگر خانواده رضایت داشته باشند به پزشکی قانونی معرفی می شود تا جنین سقط شود، با توجه به اینکه درمانهایشان خیلی سخت است و طبق فتوای مقام معظم رهبری در سال ۱۳۷۶ عسر و حرج برای خانواده و بچه دارد.

شبکه آزمایشگاهی ژنتیک و تشخیص قبل از تولد تالاسمی در کشور

از نظر تالاسمی تنها آزمایشگاه مرجعی که با وزارت بهداشت کار می کند آزمایشگاه انستیتو پاستور ایران است. برنامه‌های غربالگری تالاسمی تحت نظر اداره ژنتیک مرکز مدیریت بیماریهای غیرواگیر وزارت بهداشت و آزمایشگاه مرجع سلامت است. اگر مرد و زن ناقل تالاسمی بتا بخواهند ازدواج کنند به آزمایشگاه ژنتیک ارجاع داده می‌شوند. ما حدود ۴۰ آزمایشگاه ژنتیک و تشخیص قبل از تولد تالاسمی در کشور داریم. آزمایشگاه هایی که تشخیص قبل از تولد تالاسمی انجام میدهند عضو شبکه‌ ای از آزمایشگاه ها هستند که این شبکه تحت نظارت اداره ژنتیک داده ها را مبادله می‌کنند و ما هم به عنوان آزمایشگاه مرجع هستیم. هم بیمار پذیرش می کنیم هم وظایفی که در حوزه‌های مختلف به عهده آزمایشگاه مرجع است انجام می شود.

ثبت سامانه ای برای بیماری تالاسمی از مراکز بهداشت شروع می شود. در مراکز بهداشتی شهرستان یک مشاور ژنتیک وجود دارد که زوج ها مشاوره می شوند و بعد آنها را به آزمایشگاه های ژنتیک ارجاع می‌دهند. پزشک و مشاور ژنتیک که یک پزشک عمومی است که دوره مشاوره ژنتیک را دیده است جواب ها را بررسی می کند و اگر مشکلی باشد در استان ها یک پزشک متخصص خون شناسی به عنوان مشاور برنامه، موارد پیچیده را بررسی می کند و ممکن است آنها نمونه ها را برای ما ارجاع بدهند. ولی عمدتاً خانواده هایی که به ما مراجعه می‌کنند برای تشخیص قبل از تولد تالاسمی بتا از طریق مشاورین ژنتیک که در مراکز بهداشتی هستند ارجاع می‌شوند.

یکی دیگر از وظایف آزمایشگاه مرجع، مشاوره دادن به آزمایشگاه های ژنتیک است. در موارد پیچیده تالاسمی مشاوره به آزمایشگاههای ژنتیک و مراکز بهداشت انجام می شود بویژه در مواردی که  به علت تنوع  ژنتیکی تالاسمی در کشور  نیاز یا عدم نیاز به تشخیص قبل از تولد تالاسمی دارای پیچیدگی می باشد.

مشارکت در برنامه کشوری پیشگیری از فنیل کتونوری قبل از تولد

ما الان دو برنامه کشوری برای پیشگیری از بیماریهای ژنتیک در کشور داریم که شامل برنامه پیشگیری از بروز تالاسمی ماژور و پیشگیری از بروز بیماری فنیل کتونوری (PKU) می باشد. بیماری فنیل کتونوری مثل تالاسمی اتوزوم مغلوب می باشد.  اگر پدر و مادر ناقل باشند (ناقل ها بدون علامت هستند)  25% احتمال دارد  فرزند آن ها مبتلا به دنیا بیاید. در مورد بیماری فنیل کتونوری چون شیوع آن خیلی کم است قبل از ازدواج کار خاصی نمی کنیم ولی خانواده هایی که دارای سابقه بیماری در خانواده و اطرافیانشان هستند پایش می شوند. هم چنین برنامه غربالگری بیماری های متابولیک در مرحله نوزادی در کشور انجام می شود که بیماری فنیل کتونوری هم جزو آنها می باشد. خوشبختانه در صورت تشخیص کودک مبتلا، این بیماری قابل کنترل است و با رژیم درمانی فاقد  فنیل آلانین معمولاً بدون اینکه دچار عقب ماندگی ذهنی شوند بزرگ می شوند.

اگر خانواده ای بچه مبتلا داشته باشند سعی می کنیم بچه های بعدی مبتلا نشوند و  تشخیص قبل از تولد برایشان انجام می شود. چون فنیل کتونوری حدود ۳ درصد آن موارد غیر کلاسیک است برای تشخیص این موارد که خیلی هم مهم است در کشور آزمایشگاه مرجع بیوشیمی انستیتو پاستور ایران خدمات ارائه می دهد. ولی ما برای تشخیص قبل از تولد فنیل کتونوری هم فعالیت داریم و زوج هایی که ارجاع می‌شوند تشخیص قبل از تولد فنیل کتونوری با همان روالی که برای تالاسمی گفته‌ شد انجام می شود. 

تشخیص بیماری های ژنتیکی با روش‌های مولکولی

اوایل فقط بحث غربالگری و حتی تشخیص تالاسمی عمدتاً در آزمایشگاه خون شناسی بود و پزشکان قبل تر، لام و خون محیطی را می‌دیدند، با توجه به اینکه روش‌های مولکولی از اوایل دهه 80 میلادی وارد شدند الان عمدتاً برای تشخیص بیماری های ژنتیکی از جمله تالاسمی بتا از روش‌های مولکولی استفاده می‌شود که ما بر اساس جهشی که به دست بیاوریم میتوانیم بفهمیم که فرد ناقل تالاسمی است و اگر ناقل تالاسمی است مبتلا به کدام نوع تالاسمی یا هموگلوبینوپاتی است.

تعرفه تشخیصی خدمات ما دولتی است

خانواده هایی که به اینجا ارجاع می‌شوند اگر بیمه تامین اجتماعی باشند رایگان است و اگر بیمه خدمات درمانی  باشند، ۷۰ درصد تعرفه توسط بیمه ها پرداخت می کنند. اگر کسی بضاعت مالی نداشته باشد و از طریق وزارت بهداشت معرفی شود هزینه آن رایگان است. ما نمونه خون محیطی از افراد می گیریم و از مرد و زن اگر بچه مبتلا یا سالم داشته باشد از بچه هم می گیریم. بعضی وقتها نیاز است که از والدین آنها هم نمونه خون بگیریم. ماده ژنتیکی و DNA را استخراج می‌کنیم و روی نمونه فرد آزمایش های ژنتیکی مربوط به ژن های تالاسمی را انجام می‌دهیم و بر اساس آن متوجه می‌شویم که جهش بیماری زای فرد چیست؟ بعضی وقت ها زوج‌هایی به ما مراجعه می‌کنند که از نظر آزمایشهای خون شناسی مشکوک به تالاسمی هستند و این آزمایشات ژنتیک به ما کمک می کند که ما تشخیص بدهیم که آیا این ها ناقل بتاتالاسمی هستند یا خیر؟ بنابراین آزمایشات ژنتیک در این موارد هم به ما کمک می کند که زوج هایی که مشکوک به تالاسمی هستند تعیین تکلیف شوند. آزمایشگاه ژنتیک در موارد مشکوک تالاسمی هم به خانواده ها کمک می کند که آیا نیازی به بررسی جنین می باشد یا خیر؟  

ممیزی و پایش دوره‌ای آزمایشگاه های کشور توسط انستیتو پاستور ایران

این آزمایشگاه با اداره ژنتیک در تهیه راهنماهای تشخیصی که برای تشخیص قبل از تولد تالاسمی بتا، آلفا و سایر هموگلوبینوپاتی ها است مشارکت دائم دارد. راهنمای تشخیص را با همکاری وزارتخانه و سایر همکاران در دانشگاه‌های دیگر تهیه نموده ایم. بنابراین یکی از کارهای ما مشارکت در تهیه راهنماهای تشخیصی است که به طور دوره‌ای بازنگری می‌شود و از آنها استفاده می شود. هم چنین تحقیقات بر روی ژنتیک تالاسمی  در آزمایشگاه مرجع تالاسمی هم انجام می شود. البته تحقیقات زیادی در خصوص  ژنتیک تالاسمی در کشور در سال های گذشته انجام شده و کشور ما در این زمینه در منطقه و دنیا پیشتاز بوده است. یک سری مواردی است که در واقع آلفا تالاسمی هستند و اینها ممکن است همزمان بتا تالاسمی هم داشته باشند یا آلفا تالاسمی هستند که تشخیص بتاتالاسمی را پیچیده می کنند ما روی آنها تحقیقات انجام می دهیم و این تحقیقات دائم در کشور به روز می‌شود؛ مثلاً بیماری ای داریم به اسم هموگلوبین H که این موارد بعضی‌هایشان نیاز به تزریق خون دارند.

 کاری دیگری که  در آزمایشگاه مرجع انجام می دهیم علاوه بر خدمات تشخیصی، ممیزی دوره ای آزمایشگاه هایی است که به صورت محیطی در شهرهایی مثل مشهد، ساری، بابل، تبریز، اهواز، شیراز، کرمان، زاهدان، تهران و بندرعباس عضو شبکه آزمایشگاهی  تشخیص قبل از تولد  تالاسمی هستند و با همکاری اداره ژنتیک  ممیزی فنی به صورت دوره ای  انجام می شود. اینها علاوه بر ممیزی هایی می باشد که در بحث های تضمین کیفیت همکاران آزمایشگاه مرجع سلامت انجام میدهند.

هر آزمایشگاه جدیدی که درخواست عضویت در شبکه آزمایشگاهی  تشخیص قبل از تولد  تالاسمی را داشته باشد  برنامه هایی برای  آموزش مسئول فنی و کارشناسان تدوین شده  تا بتوانند تسلط کامل بر تشخیص ژنتیک تالاسمی  پیدا کنند و  هم چنین ارزیابی عملکرد آن ها را هم انجام می دهیم.

همان طور که گفته شد یکی از ارزیابی‌های ما ممیزی‌ها یا بازدید های حضوری و فیزیکی یا آنلاین  آزمایشگاه های عضو شبکه   تشخیص قبل از تولد  تالاسمی می باشد است. یکی هم برنامه (EQA) External  quality assessment  یا کنترل کیفی خارجی است که ما نمونه های مجهول را به صورت دوره‌ای به آزمایشگاه های ژنتیک ارسال می کنیم و و آنها جوابشان را به ما برمی گردانند و آنها را مورد ارزیابی قرار میدهیم.

 قبلاً سالانه ۱۲۰۰ تا ۱۳۰۰ مورد تالاسمی ماژور در کشور متولد می‌شدند. الان  با اجرای برنامه کشوری پیشگیری از بروز تالاسمی این  عدد به حدود ۲۰۰ مورد در سال رسیده است. در استان‌هایی نظیر  تهران مازندران و استان‌های دیگر گزارش موارد جدید در سال 1 تا 2 مورد بوده و یا حتی مورد جدید  گزارش نمی شود. عمده موارد  تولد بیماری در حال حاضر مربوط به استان های سیستان و بلوچستان، جنوب کرمان و هرمزگان می باشد که به علت عدم ثبت رسمی ازدواج ها، عدم مراجعه زوجین برای تشخیص قبل از تولد و مسائل فرهنگی و اقتصادی می باشد که می بایستی آموزش های لازم در این زمینه به خانواده ها داده شود.

نیاز به دستگاه توالی یاب برای پاسخ سریعتر نمونه های ارسالی

آزمایشگاه ما نیاز به دستگاه توالی یاب در اختیار دارد که متاسفانه نداریم. هر چقدر زمان تشخیص زودتر باشد بعضا حالت حیاتی پیدا می کند. طبق فتاوایی که داریم در تشخیص قبل از تولد بیماری های ژنتیکی ما تا ۱۸ هفته و ۶ روز می توانیم مشکل جنین را برای سقط مشخص کنیم. دستگاه توالی یاب دستگاه تخصصی ما می باشد و جزو ضروریات است. البته روش های غیرمستقیم هم داریم که آنها نیاز به توالی یابی ندارند، ولی پیدا کردن جهش در خانواده و در جنین و تایید آن نیاز به توالی یاب دارد.هم چنین برای پاسخ به موارد پیچیده نیاز به این دستگاه داریم.

راه اندازی آزمایشگاه تشخیص ژنتیک سرطان در آینده

 ما چون آزمایشگاه مرجع تالاسمی و فنیل کتونوری هستیم می توانیم آزمایش های ژنتیک دیگر را نیز انجام دهیم ولی به بیماری های دیگر ورود نکرده ایم؛ چرا که همین که بتوانیم 40 آزمایشگاه را پایش کنیم و آموزش دوره ای بدهیم کار بسیار سنگینی هست. ولی اگر نیروی انسانی و امکانات بیشتر داشته باشیم آزمایشات دیگر بیماری های ژنتیکی را هم میتوانیم انجام دهیم. اگر بتوانیم به موضوع آزمایش های ژنتیک سرطان که منجر به مصرف بهینه دارو می‌شود ورود کنیم خیلی به وزارت بهداشت و نظام سلامت کمک کرده ایم. مواردی که در بیماران مبتلا به سرطان داریم که باید یک آزمایش ژنتیکی خاص انجام دهیم تا بر اساس آن دارویی خاصی به بیمار بدهیم؛ بنابراین اگر آن آزمایش ژنتیکی انجام نشود، دادن دارو اشتباه است. از این رو برنامه ای داریم که یا در شعبه مرکزی انستیتو پاستور ایران  یا در شعبه تجریش یک آزمایشگاه تشخیص ژنتیک سرطان راه اندازی کنیم.

لینک خبر در ایسنا