بخش قارچ شناسی
  *شماره فیش :
  *تاریخ درخواست :
  *نام :  
  *نام خانوادگی :  
  *نام کاربری :  
  *رمز عبور :  
  سن :     سال
  شغل :
  آدرس :  
  پست الکترونیکی :
  کد تلفن :
  تلفن :
  موبایل :
  جنسیت :
  وضعیت تاهل :
  تعداد افراد خانواده :  
  ممیزان تحصیلات :
  مسافرت خارج از کشور :
  نام کشور :
  مدت زمان اقامت :  ماه
  مدت زمان بیماری :   ماه
  علت مراجعه :
  نام پزشک و یا مرکز ارجاع دهنده :
  تلفن تماس پزشک و یا مرکز ارجاع دهنده:
  نوع بیمه :
  نوع نمونه :
  محل ضایعه ::
  نام محل ضایعه که در بالا قید نشده
  سابقه تماس با حیوان:
  نوع حیوان :
  مدت زمان تماس با حیوان:
  سابقه بیماری زمینه ای :
  نوع بیماری زمینه ای
  سایر موارد بیماری زمینه ای
  سابقه مصرف دارو:
  نوع دارو:
  زمان مصرف دارو:
     
     
                              
    (13LA-FO-013-00)